En agosto de 1950, el Dr. William Hammon, Profesor de Epidemiología y Bacteriología de la Escuela de Salubridad para Post-graduados de la Universidad de Pittsburg, advertía ya que “En muchos de los Estados y países de las Américas, la Poliomielitis hasta muy recientemente se ha convertido en una enfermedad de notificación obligatoria. Usualmente, al principio, sólo se ha requerido notificar los casos paralíticos” [1].
Las definiciones de caso vigentes, estandarizadas en 1999 por la Organización Mundial de la Salud, como criterio para la clasificación de casos de poliomielitis, establecen lo siguiente:
DEFINICIONES DE CASO RECOMENDADAS
Boletín Epidemiológico, Vol. 20 No. 2, junio 1999
- Caso sospechoso: cualquier caso de parálisis fláccida aguda (PFA) -incluyendo el síndrome de Guillain-Barré- en una persona menor de 15 años de edad, por cualquier motivo que no sea un traumatismo grave, o enfermedad paralítica en una persona de cualquier edad en quien se sospeche poliomielitis. La clasificación de "sospechoso" es provisional; deberá reclasificarse como "probable" o "descartado" dentro de las 48 horas siguientes de la notificación.
- Caso probable: caso sospechoso en el que se detecta PFA, y no se puede detectar de inmediato ninguna otra causa de parálisis. La clasificación de un caso como "probable" también es provisional; dentro de las 10 semanas siguientes al inicio, debe reclasificarse como "confirmado", "compatible", "relacionado con la vacuna" o "descartado".
- Caso confirmado: enfermedad paralítica aguda con o sin parálisis residual, y aislamiento de poliovirus salvajes de las heces del caso o de sus contactos.
- Caso compatible con poliomielitis: cuando no se obtuvo una muestra de heces adecuada de un caso probable, durante las dos semanas siguientes al inicio de la parálisis, y hay enfermedad paralítica aguda, con parálisis residual compatible con poliomielitis al cabo de 60 días, o sobreviene la muerte dentro de los 60 días siguientes, o no se hace seguimiento del caso.
- Poliomielitis paralítica relacionada con la vacuna: enfermedad paralítica aguda, con aislamiento en las muestras de heces de un poliovirus similar al de la vacuna y se cree que el virus es la causa de la enfermedad. Hay dos tipo de poliomielitis paralítica relacionada con la vacuna (PPRV): de receptores y de contactos. Se clasifica como caso de poliomielitis paralítica de receptores de la vacuna a aquel sujeto en quien la PFA se inicia entre 4 y 40 días después de recibir la VOP, y que presenta secuelas neurológicas compatibles con poliomielitis 60 días después del inicio de la parálisis. Se clasifica como caso de PPRV de contactos al de una persona que tiene parálisis residual 60 días después del inicio de la PFA y que estuvo en contacto entre 4 y 40 días antes con un sujeto que había recibido la VOP entre 4 y 85 días antes del inicio de la parálisis en el contacto.
- Caso descartado (que no es poliomielitis): caso de parálisis fláccida aguda que tiene una muestra de heces obtenida durante las dos semanas siguientes al inicio de la parálisis, en la cual no se encuentra poliovirus salvaje.
De aquí se desprende claramente que, para que un caso sea sospechoso de poliomielitis, su cuadro clínico tiene que corresponder a la forma paralítica de la enfermedad, es decir, debe presentar una parálisis flácida aguda (PFA) y, sólo de confirmarse, siguiendo el procedimiento arriba descrito, podrá pasar a formar parte de las estadísticas oficiales.
Ahora bien, la propia Organización Panamericana de la Salud dice que, del total de pacientes infectados por el virus de la poliomielitis, entre el 90% y 95% son “Casos inaparentes”, entre el 4% y el 8% “Casos abortados por la vacuna” y sólo el 1% “Casos manifiestos”, es decir, casos que, de acuerdo con las “Definiciones de caso recomendadas” [2], merecen ser reportados y formar parte de las estadísticas oficiales. Estos porcentajes, por cierto, van muy en línea con los que ofrecen otros autores sobre el tema [3] [4] [5] [6].
Pero Joan Headley hizo notar en 1999, que, por las técnicas de utilizadas para reportar casos de poliomielitis, “la Organización Mundial de la Salud estima que existen de cinco a seis veces el número de casos paralíticos reportados” [7], de donde se deriva que la cifra total de casos de poliomielitis es más bien incognoscible.
En fin, si de por sí las estadísticas oficiales no siempre están disponibles en todos los países, teniendo éstas semejante sesgo operacional, la pregunta que queda en el aire es, y seguirá siendo: ¿Cuántos casos de polio se habrán presentado durante la epidemia de los años 50’s?
Luego, si pensamos en el Síndrome Post-Polio (SPP), ¿cuántos de ese inasible y misterioso número de casos podrían estar en la actualidad presentando sus síntomas? Si las estadísticas que corresponden a la enfermedad original permanecen en la total oscuridad, las que deberían reflejar la realidad de sus efectos tardíos, sencillamente están fuera del alcance del más preclaro entendimiento
Y es que, además del asunto relativo a las cifras mencionadas, existe también controversia con respecto a si éste, el SPP, podría afectar, sólo a quienes padecieron la poliomielitis en su forma paralítica (la reportada por la OMS), o también a quienes sufrieron la poliomilitis no-paralítica.
Esta controversia comienza con el hecho de que se acepta que algunos casos presentan una enfermedad “leve”, es decir, que, aún cuando sí presentan las manifestaciones prodrómicas que delatan la presencia de ésta, no desarrollaron un cuadro paralítico suficientemente claro como para que fueran clasificados como casos de polio paralítica (bajo el código A80.0 a A80.3, según la clasificación de la OMS [8]), por lo que suelen ser catalogados como casos de polio no-paralítica (código A80.4), los cuales se ha descubierto que sí sufrieron daño (muerte de neuronas motoras) a nivel del Sistema Nervios Central (SNC), es decir en cerebro y médula espinal [9], [10].
Así que el tema no topa en la cifra de casos reportados de poliomielitis, pues mientras algunos autores afirman que el SPP sólo se presenta en los casos de poliomielitis paralítica [11], [12], [13], [14], [15], otros opinan que, aún cuando no haya habido parálisis (polio no-paralítica), si hubo daño en el SNC, el paciente puede padecer el SPP [16], [17], [18]. Razón por la que, el propio Dr. Halstead, en coautoría con la Dra. Silver, ambos médicos dedicados a la atención de personas con dicho síndrome, publicaron un artículo para afirmar que “aunque el diagnóstico de SPP tradicionalmente ha requerido una historia remota de polio paralítica, muchas personas con síntomas típicos de dicho síndrome, no tienen una historia clara de daño paralítico y no son correctamente diagnosticadas [por lo que el criterio de diagnóstico] debería ser modificado, como sigue: una historia de polio paralítica o hallazgos de daño en el sistema nervioso central causado por el poliovirus en una etapa anterior de la vida” [19].
No obstante, tratando de dar alguna respuesta estadística a este otro tema, de las cifras de casos que padecieron polio paralítica (n = 104,890) y polio no-paralítica (n = 125,901), en los Estados Unidos, entre 1951 y 1997, puede calcularse una tasa de 1.2, la cual indica que, por cada caso de polio paralítica, se dan, en promedio, 1.2 casos de polio no-paralítica [20].
Pero por otro lado, existe una gran discrepancia en las estimaciones de la prevalencia del SPP, fluctuando ésas entre 22% y 80%; un rango que, no está por demás decirlo, aún en las ciencias sociales, donde normalmente se aceptan valores de hasta 10% para el “error estadístico”, dicho rango (casi 60%) equivale a tanto como lanzar una moneda al aire. Ni más, ni menos.
Así las cosas, el tema de la epidemiología, no sólo de la poliomielitis, sino, por supuesto, y en consecuencia, del SPP, resulta un grande y verdadero enigma, que no se antoja fácil de resolver, razón por la cual, si queremos darnos una idea de la magnitud del problema, no queda sino hacer estimaciones y aproximaciones, preferentemente bajo algún criterio estadístico, del número de casos de polio que se presentaron durante la epidemia, y de los que hoy podrían presentar el Síndrome Post-Polio.
----[1] Hammon, William. “La situación actual del problema de la poliomielitis en el continente americano”. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana. 29; 8; Agosto 1950.
[2] Organización Panamericana de la Salud. Erradicación de la poliomielitis. Guía práctica. Tercera edición. OPS. 2005.
[3] Post-Polio Health International. “Polio & Post-Polio Fact Sheet”. http://www.post-polio.org/ipn/fact.html.
[4] Centers for Disease Control and Prevention. “Poliomyelitis”. Epidemiology & Prevention of Vaccine-Preventable Diseases 10th edition. (http://www.cdc.gov/nip/publications/pink/polio.pdf).
[5] León & Echevarría. “La Poliomielitis y el Síndrome Post-Polio; una Breve Revisión”. http://www.postpoliomexico.org/PolioPostPolioBreveResumen.html.
[6] Halstead, Lauro (2006 p. 6). Managing Post-Polio; A guide to Living and Aging Well with Post-Polio Syndrome. ABI Professional Publications, USA.
[7] Headley, Joan L. “The Late Effects of Polio They ARE real & there IS help”. Information Center for Individuals with Disabilities. Vol. 19 No. 4 Winter 1999-2000 (http://www.disability.net/newsletters/19-4-winter1999-2000/19-4-winter1999-2000.htm)
[8] OMS. Poliomyelitis. 2004, http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241592303_chap5.pdf
[9] Bruno RL. “Paralytic vs. "nonparalytic" polio: distinction without a difference?”. Am J Phys Med Rehabil. 2000 Jan-Feb;79(1):4-12.
[10] Halstead LS, Silver JK (2000). Nonparalytic polio and Postpolio syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2000; 79:13–18.
[11] León & Echevarría. Op cit.
[12] Halstead, Lauro (2006 p. 6). Op cit.
[13] Salter, Robert B. Trastornos y lesiones del sistema musculoesquelético 3ª edición. Ed. Masson. España, 2001; 351.
[14] Howard, Robin S. “Poliomielitis and the postpolio syndrome”. BMJ; 2005; 330; 1614-1318.
[15] Águila Maturana, Ana. “Nuevos síntomas en pacientes con secuelas de poliomyelitis. Síndrome pospolio”. Rehabilitación (Madr) 2005;39(1): 13-19; 23-29.
[16] Silver & Aiello “Qué necesitan saber los Internistas acerca del Síndrome Post-Polio”, en (http://www.postpoliomexico.org/Internists.html). Original en inglés publicado en Cleveland Clinic Journal of Medicine. Volume 69; 9; September 2002.
[17] Khan, Fray. “Rehabilitation for postpolio sequealae”. Australian Family Physician. Vol. 33 No. 8, 2004
[18] Bruno RL (2000). Op cit.
[19] Halstead LS, Silver JK (2000). Op cit.
[20] Post-Polio Health International. “Incidence Rates of Poliomyelitis in the USA”. Post-Polio Health. Fall 1999, Vol. 15, No. 4 (http://www.post-polio.org/ipn/pnn15-4.html#incid )